노후 간병비 부담에 대비하기 위해 간병보험에 가입하는 소비자가 늘고 있지만 보험금 지급 기준인 ‘일상생활동작(ADLs) 평가’*를 둘러싼 분쟁도 함께 증가하고 있다. 실제로 간병이 필요한 환자임에도 ADLs 기준을 충족하지 못했다는 이유로 보험금을 지급받지 못하는 사례가 나타나고 있기 때문이다.
간병보험은 일상생활 수행 능력이 일정 수준 이하로 떨어진 경우 보험금을 지급하는 구조로 설계돼 있다. 이때 판단 기준으로 사용되는 것이 약관에 규정된 ADLs(Activities of Daily Living) 평가다. ADLs는 식사, 이동, 목욕, 배변, 옷 입기 등 기본적인 생활 동작 수행 능력을 평가하는 방식으로, 보험 약관에서는 이를 ADLs*로 표시해 구체적인 평가 항목을 각주 형태로 설명하고 있다.
하지만 ADLs 평가가 실제 환자의 생활 상황을 충분히 반영하지 못한다는 지적도 나온다. 예를 들어 환자가 보호자의 도움을 받아야만 이동이나 식사가 가능한 상황이라도 의료 기록상 일부 동작을 수행할 수 있다고 판단되면 보험금 지급 기준에 미달하는 경우가 발생한다.
보험금 분쟁 사례에서는 장기간 입원 치료를 받거나 재활 치료가 필요한 환자라도 ADLs 평가 결과가 기준에 미달한다는 이유로 보험금 지급이 거절되는 경우가 확인된다. 소비자 입장에서는 실제 간병 필요성과 보험금 지급 기준 사이에 간극이 존재한다는 것이다.
보험사는 간병보험이 장기 간병 상태를 보장하는 상품인 만큼 명확한 지급 기준이 필요하다는 입장을 유지하고 있다. 간병 상태 판단 기준이 흔들릴 경우 보험금 지급 체계 전체에 영향을 줄 수 있다는 설명이다.
보험 약관 분석과 손해사정 업무 경험이 있는 한 보험 전문가는 “ADLs 평가는 의료적 기능 중심으로 설계된 지표이기 때문에 고령 환자의 실제 생활 환경을 충분히 반영하지 못할 가능성이 있다”며 “생활 기능 평가 요소를 함께 고려하는 방식이 필요하다”고 말했다.
고령 인구 증가와 함께 간병보험 수요가 확대되면서 보험금 지급 기준인 일상생활동작(ADLs) 평가 방식*을 둘러싼 논의도 계속 이어질 전망이다.
(사진 금융감독원)
유두현 기자 yoyo5kr@naver.com