Ⅰ. 논점의 출발점은 ‘약관’이다 신의료기술 분쟁에서 보험자가 가장 먼저 검토하는 것은 의료행위 자체가 아니라 보험약관상 담보 범위다. 실손보험은 “질병 또는 상해의 치료를 직접 목적으로 한 의료비”를 담보한다. 따라서 판단의 1차 기준은 치료의 필요성이 아니라 약관상 위험 해당성이다. (사진=금융감독원) Ⅱ. 치료목적성 판단 구조 대법원은 의료행위의 실질을 중시해 왔다.대법원 2010두27639 판결은 급여·비급여 구분과 승인 범위의 적법성 문제를 … Read more
최근 실손의료보험과 관련한 보험금 지급 분쟁이 지속적으로 증가하고 있는 가운데, 금융감독원은 보도자료를 통해 백내장 수술 및 도수치료 등 비급여 중심 치료 항목에 대한 보험금 지급 여부는 단순한 진단명 존재 여부만으로 판단하기 어렵고 치료의 적정성에 대한 종합적 판단이 필요하다는 입장을 밝혔다. 이는 시력 저하가 경미하거나 일상생활에 실질적인 불편이 없는 상태에서 백내장 수술을 시행한 후 입원의료비를 청구하는 … Read more
“병원 치료비인데 왜 실손 보험금이 안 나오느냐.”실손보험 분쟁 현장에서 반복되는 질문이다. 그러나 실손보험 분쟁조정 사례와 판례를 분석해 보면, 지급 여부의 기준은 감정이 아닌 약관과 의학적 근거다. 대법원 2014다20**** 판결은 보험약관 해석은 문언 중심으로 엄격히 해야 하며, 보장 범위 확대 해석은 허용되지 않는다고 판시했다. 이는 실손보험에서도 동일하게 적용된다. 치료 목적성과 의학적 필요성이 객관적으로 입증되어야 한다는 의미다. … Read more